Investigación de Incidentes Recomendaciones prácticas

S. Palumbo, A. Tomás

1. Accidente vs Incidente

La Investigación de Incidentes es un potente método de identificación de las causas, así como de la secuencia de eventos que llevan a una condición insegura. Si la condición de inseguridad se ha desarrollado en un escenario con impacto a personas, al medio ambiente, a equipos o a reputación de una empresa, se habla de “accidente”. Si este escenario solo ha generado el potencial de causar daños, se habla de “incidente”.

En un incidente o casi accidente (en inglés near-miss) pueden quedar ocultas consecuencias mayores a las manifestadas, es por esto por lo que se prefiere hablar de investigación de incidentes y no de accidentes.

Fig.1: “Teoria del Iceberg”, Bird y Germain, 1985.

Se sabe que detrás de cada fatalidad hay diez incidentes severos, treinta menores y seiscientos “casi accidentes”. En la base de la pirámide se encuentran los denominados actos no seguros (en inglés unsafe acts) o condiciones inseguras que son, de hecho, el origen de los escenarios incidentales, muchas veces en forma de causas ocultas.

Prevenir y mitigar estos casos menores es la mejor forma de evitar eventos más severos.

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