Investigación de Incidentes Recomendaciones prácticas

S. Palumbo, A. Tomás

1. Accidente vs Incidente

La Investigación de Incidentes es un potente método de identificación de las causas, así como de la secuencia de eventos que llevan a una condición insegura. Si la condición de inseguridad se ha desarrollado en un escenario con impacto a personas, al medio ambiente, a equipos o a reputación de una empresa, se habla de “accidente”. Si este escenario solo ha generado el potencial de causar daños, se habla de “incidente”.

En un incidente o casi accidente (en inglés near-miss) pueden quedar ocultas consecuencias mayores a las manifestadas, es por esto por lo que se prefiere hablar de investigación de incidentes y no de accidentes.

Fig.1: “Teoria del Iceberg”, Bird y Germain, 1985.

Se sabe que detrás de cada fatalidad hay diez incidentes severos, treinta menores y seiscientos “casi accidentes”. En la base de la pirámide se encuentran los denominados actos no seguros (en inglés unsafe acts) o condiciones inseguras que son, de hecho, el origen de los escenarios incidentales, muchas veces en forma de causas ocultas.

Prevenir y mitigar estos casos menores es la mejor forma de evitar eventos más severos.

2. Organización previa de la investigación de incidentes

Una eficiente investigación de incidentes se da cuando las evidencias, testimonios y datos recopilados describen fielmente lo ocurrido. Para reducir el riesgo de perder información, es necesario empezar este proceso lo más temprano posible.

En una situación real de accidente se actúa de forma inmediata para restablecer las condiciones de seguridad del personal y de la instalación. En esta fase hay muchas figuras profesionales involucradas (responsable de la gestión de la emergencia, equipo de rescate, supervisores de procesos, personal de primeros auxilios, etc.) y la investigación de incidentes no suele activarse de inmediato.

Fig.2: “Explosion and fire shut Irving Oil refinery in Canada” by tonynetone is licensed under CC BY 2.0

La única manera de lograr ambos objetivos, respuesta inmediata para restablecer la situación e investigación del accidente, es tener una estructura y unos procedimientos definidos con anterioridad. La receta para un éxito positivo incluye la definición previa de los roles, la disponibilidad de los recursos y los pasos detallados a seguir por todos los involucrados en la investigación.

Estas medidas de respuesta a un accidente son puntos fundamentales en un Sistema de Gestión de la Seguridad de Proceso (en inglés: Process Safety Management System – PSMS) en el cual se establecen las pautas para garantizar la identificación de los riesgos industriales, la gestión de estos riesgos y la mejora continua a través del aprendizaje basado en lo ocurrido.

 

3. Cuándo llevar a cabo una investigación de incidentes

En caso de que ocurra un incidente de procesos, el primer paso es evaluar si será necesaria o no una investigación. Históricamente se investigaban aquellos casos con daños materiales (a personas o instalaciones), basando la evaluación solo en la severidad del evento. Actualmente los criterios que justifican una investigación son más amplios e incluyen:

  • Casi accidentes (near-misses).
  • Situaciones de riesgo potencial.
  • Requisitos legales.
  • Incidentes similares ocurridos en otras instalaciones.

Fig 3: Ejemplo de Reporte de Incidente

Se aconseja que cada empresa establezca de forma previa categorías de incidentes. Se habla de niveles de eventos incidentales, identificados con el término inglés Tier (es. Tier 1, Tier 2, etc.), ordenados numéricamente por severidad y que describen la relevancia de lo ocurrido (TIER 1 = Una pérdida de contención de una masa de substancias toxicas superior a xx gramos). El concepto de TIER fue introducido por primera vez en el 2011 en el IOGP Report 456, Process Safety – Recommended Practice of KPI, basado en los estudios previos realizado por CCPS (Center for Chemical and Process Safety) y API (American Petroleoum Institute).

Es importante resaltar que, en función de la categoría del incidente, corresponderá un método de investigación más o menos detallado, debiendo adaptar los recursos involucrados a la complejidad de los escenarios y a los objetivos finales que se persigan.

Para garantizar el éxito de la investigación, conviene no perder de vista que cuanto antes se identifiquen los peligros potenciales, menos probable es que la empresa quede expuesta a riesgos. El logro de un menor tiempo de análisis no puede ser subordinado a la calidad de los resultados.

 

4. Preguntas a las que tiene que contestar una investigación

Hay elementos en la investigación de incidentes de los que no se puede prescindir, son los que permiten contestar a las cinco preguntas fundamentales (5W):

  1. When? – ¿Cuándo?
  2. Where? – ¿Dónde?
  3. Who? – ¿Quién?
  4. What? – ¿Qué?
  5. Why? – ¿Por qué?

Estas preguntas tienen que ser usadas como directriz de la investigación, mientras que las respuestas se deben dar una vez recopiladas todas las evidencias, para no desviar el análisis conduciendo a resultados incorrectos o parciales.

Las respuestas a las preguntas de la 1 a la 4 definen la Secuencia de eventos del incidente, mientras que la respuesta a la pregunta 5 es propiamente la investigación y para ello se utilizan diferentes métodos, entre los que destaca, por ser de los más completos, el Análisis de Causa Raíz (en inglés Root Cause Analysis – RCA).

Para simplificar la realización tanto de la Secuencia de eventos como de la Análisis de Causa Raíz, existen soluciones digitales que permiten la construcción de la base de datos, la organización lógica de los elementos de la investigación y la visualización optimizada de los resultados, como puede ser el caso del Incident XP de CGE Risk Management Solutions.

 

5. Recursos requeridos

Según las directrices del PSMS, la empresa tiene que instruir y formar a sus empleados y tenerlos informados de los resultados de las investigaciones de incidentes.

Conforme al PSMS, es el comité de Seguridad de Proceso, un equipo independiente y que debe incluir no sólo a la gerencia sino a un equipo técnico, el responsable de autorizar la investigación del incidente y de nombrar un líder para la investigación que gestione, además, las recomendaciones que de ella se deriven. Este líder será el encargado de elegir los miembros que formarán parte del equipo de investigación.

File:Professor Holding a Magnifying Glass Cartoon.svg” by VideoPlasty is licensed under CC BY-SA 4.0

Los miembros del equipo de investigación pueden ser:

  • Operarios y Responsables de operación.
  • Responsables de seguridad.
  • Expertos externos.
  • Autoridades locales (siempre y cuando sea requerido por exigencias legales).
  • Personal de áreas que hayan quedado afectadas por el evento (i.e. especialistas eléctricos, de controles, químicos, de instrumentación, etc.).
  • Líder de la investigación (es recomendable que sea un experto en la técnica de investigación seleccionada).

El equipo de investigación de incidente tiene el objetivo de recopilar evidencias y testimonios para identificar las causas del evento.

Ejemplos de evidencias son:

  • Fotografías.
  • Documentación.
  • Procedimientos operativos.
  • Diarios de operación.
  • Datos informáticos del sistema de monitoreo y control.

 

6. Errores en la recolección de datos

Para preservar las evidencias del incidente es necesario confinar cuanto antes el área y restringir su acceso. La conservación del área es, en caso de accidente con daños a personal o instalaciones, un requisito legal. Una modificación del área del incidente puede llevar a conclusiones erróneas o a la pérdida de evidencias fundamentales para la búsqueda de las causas de lo ocurrido. Otra fuente de errores proviene de los testimonios del personal presente en el momento del incidente, en caso de que no sea entrevistado convenientemente. A este respecto, es importante tener en cuenta que son una de las fuentes más vulnerables, no solo a la forma de investigar, si no al paso del tiempo. Hay el riesgo de que estos se influencien entre ellos o que se sientan intimidados, por lo que es necesario explicar minuciosamente que el objetivo de las preguntas es entender las causas del incidente, para evitar su ocurrencia en el futuro y no el buscar responsables que puedan ser sometidos a posibles sanciones. Las entrevistas tienen que ser conducidas por personal que empatice con los entrevistados y que tome en consideración sus estados emotivos. Puede ser muy útil repetir la secuencia de eventos en el área del incidente.

 

7. Análisis de los datos

Una vez que se tengan los datos preliminares de la investigación, es necesario organizarlos para su análisis. No es raro que, una vez analizados, se identifiquen hallazgos que necesiten posteriores investigaciones puntuales para completar el cuadro de informaciones.

El primer paso es identificar la secuencia de los eventos, construyendo una línea del tiempo donde se pongan en orden cronológico las evidencias encontradas; se recomienda usar tanto métodos clásicos, como el uso de Post-It, como de los más modernos sistemas digitales para poder insertar en cada punto de la línea evidencias coleccionadas posteriormente.

Metodologías para la definición de la secuencia de los eventos son:

  • STEP – Sequential Timed Events Plotting.
  • ECFC – Events and Causal Factors Charting.
  • MTO Analysis – Man-Technology-Organization Analysis.

Fig 4: Ejemplo de aplicación de la metodología STEP.

Posteriormente a la secuencia de eventos, se realiza la evaluación de las causas. Los métodos más usados en esta fase son:

  • RCA – Root Cause Analysis (Análisis de Causa Raíz):
    • 5-Whys análisis.
    • BowTie análisis.
    • Fishbone diagrams (Ishikawa diagrams).
  • Fault Tree Analysis (Árbol de Análisis de Fallos).
  • Event Tree Analysis (Árbol de Análisis de Eventos).
  • SCAT – Systemic Causal Analysis Technique.
  • Barrier Failure Analysis (Análisis de fallo de Barreras).
  • Tripod Beta by Shell.
  • Change Analysis (Análisis de Cambios).
  • AEB – Accident Analysis and Barrier Function.
  • MORT – Management Oversight and Risk Tree.
  • ECFA – Events and Causal Factors Analysis.
  • Acci-Map.

Dado que la investigación es un proceso iterativo donde se revisan frecuentemente los datos, se añaden detalles y se reorganiza la estructura, es recomendable el uso de softwares comerciales que simplifican este trabajo y facilitan la comprensión del árbol de causas desarrollado.

Fig 5: Ejemplo de Barrier Failure Analysis (Incident XP, GCE).

Fig 6: Ejemplo Tripod Beta (Incident XP, GCE)

 

8. Errores en el análisis de datos

El análisis de los datos puede tener éxito solo si el método seleccionado es acorde a la complejidad de la situación y a la disponibilidad de las evidencias recolectadas. Existe el riesgo de que un método demasiado complejo pueda llevar a perder de vista el punto central del análisis. Igualmente, un método demasiado simple podría no considerar factores clave de las causas de los eventos.

Los resultados del análisis pueden llevar a tres tipos de causas identificadas:

  1. Evidencias objetivas.
  2. Especulaciones.
  3. Asunciones.

La diferencia entre ellas es que en el primer caso hay pruebas directas de lo sostenido, en el segundo se dan indicios que llevan a considerar probable que determinado evento haya ocurrido, mientras que en el último caso no hay confirmación de los hechos y se establecen hipótesis. Obviamente, cuantas más evidencias objetivas se aporten al estudio, más cerca estaremos de la realidad. En todos los casos, es buena práctica especificar para cada causa a qué categoría pertenece.

 

9. Informe de investigación

El informe de Investigación de Incidente tiene como objetivo la exposición de lo ocurrido, tanto de la secuencia de los eventos como de las causas, y en él deben definirse las barreras a implementar para evitar el evento principal y las medidas a tomar para su garantizar su efectividad.

La información que tiene que ser incluida en un informe de investigación de incidente es:

  • Título del incidente.
  • Código de identificación del incidente.
  • Ubicación.
  • Fecha/Horario del Incidente.
  • Fecha/Horario en la que se descubre el incidente.
  • Fecha de inicio de la investigación.
  • Equipo de investigación.
  • Tipo de incidente (Salud/Medioambiente/Propiedad)
  • Descripción del incidente.
  • Línea temporal de los eventos.
  • Informaciones recopiladas y Testimonios.
  • Análisis de Causa Raíz.
  • Acciones preventivas y correctivas.

Las recomendaciones emitidas del informe deben cumplir con el criterio “SMART”:

  • Specific – Específica: que responda a la función para la que se ha propuesto.
  • Measurable – Medible: que se pueda medir y evaluar su efectividad.
  • Achievable – Conseguible: que sea posible de realizar con los recursos disponibles.
  • Relevant – Importante: que tenga una prioridad significativa con relación a otras opciones.
  • Time bound – Limitada temporalmente: que se pueda realizar en un tiempo definido.

 

10. Errores en el informe

El informe de Investigación de Incidentes es un documento formal que va dirigido a un público multidisciplinar, no siempre de carácter técnico.

Es un error común realizar informes de incidentes excesivamente complejos. Es fundamental que la claridad de la exposición esté garantizada con una redacción comprensible, así como aportar, en la medida de lo posible, esquemas y representaciones gráficas. Otro error que suele presentarse en el informe es indicar recomendaciones que no hayan sido acordadas con los actores involucrados, no respetando así el criterio SMART indicado arriba.

No es raro, por otro lado, encontrar acciones que son demasiado genéricas, que no tienen fechas de realización (en inglés deadlines) o en las que no está claro quién es el responsable de su implementación.

Todas estas áreas grises generan conflictos, desconfianza y como efecto final retraso en la implementación de las medidas para proteger la instalación y evitar la ocurrencia del mismo incidente.

 

11. Conclusiones

La investigación de incidentes es el método de análisis que nos permite conocer las causas que dan lugar a un suceso no deseado. Para garantizar el éxito de esta tarea es fundamental la planificación previa del proceso de investigación, así como la asignación de roles a los responsables de su desarrollo.

Es igualmente importante llevar a cabo la investigación de manera inmediata y seleccionar personal para las entrevistas que empatice con los testimonios y que tome en consideración sus estados emotivos, con objeto de asegurar la recopilación fidedigna de información.

Durante la investigación puede surgir información que altere la secuencia de eventos postulada, por lo que, para gestionar toda la información derivada de este proceso, es recomendable el uso de softwares específicos desarrollados al efecto, que incorporen las causas, las barreras existentes y la secuencia de fallos.

Un punto relevante y que no debe descuidarse al acabar una investigación es la comunicación de los resultados al personal de la instalación y a todos los niveles. El conocimiento de las causas, y en particular de las causas ocultas, genera un círculo positivo de prevención de escenarios que trasciende en la seguridad de las instalaciones.